正確な診断は正しい治療の第一歩です。
クローン病は自己免疫疾患の一つで、潰瘍性大腸炎とともに炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease, IBD）の一種です。 クローン病は口から肛門まで消化管の全体、全層にわたって炎症が発生する炎症性腸疾患です。主に十二指腸、小腸、大腸などに炎症が発生し、炎症が発生する部位によって臨床的な症状にも違いが生じます。
腸の粘膜、粘膜下層にのみ炎症が発生する潰瘍性大腸炎とは異なり、腸の全層にわたって炎症が発生する可能性があるため、腸壁の浮腫、狭窄、閉塞、腸穿孔、瘻孔、痔瘻などが生じる可能性があります。 炎症が非連続的に発生し、皮膚、関節などの腸管外にも症状が発生することがあります。
20～30%程度が小児・青年期に発生し、15歳～35歳の間に発症率が最も高くなります。小児・青年期に発症すると成長が阻害されます。 また、クローン病の痔瘻、裂肛発生時には傷や手術部位が治りにくいという特徴があります。
* 診断後20年以内に80%が腸切除を経験
* 患者の20～40%は3年以内に初手術を経験
* 手術患者の28%が5年以内に再手術、そのうち68%が2年以内に手術
遺伝的、免疫学的、環境的要因など、様々な因子が複合的に作用することで知られています。
IL23Rなどの遺伝子変異および
家族歴の影響
Th1/Th17などの過活性化した免疫反応、
炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-12/23など）の増加
腸内微生物の不均衡および
腸内善玉菌の減少
喫煙、食習慣、ストレス、
抗生物質の曝露など
炎症の発現部位によって様々な症状と検査が必要です。
クローン病は潰瘍性大腸炎と比較した際、消化管の全域、全層にわたって炎症が発生する可能性があるため、炎症の診断のためにさらに多くの診断法が必要となります。
下痢、腹痛、体重減少、肛門周囲病変などを確認します。
* 非連続的な炎症病変、縦走潰瘍 (longitudinal ulcer)、敷石状粘膜 (cobblestone appearance)、狭窄および瘻孔の入り口を確認します。内視鏡の場合は、いずれも腸内壁の炎症のみ確認可能です。
便の炎症数値であるカルプロテクチン(Calprotectin)数値検査と便潜血反応検査を行います。十二指腸、小腸などに炎症が発生した場合は、便中カルプロテクチン反応が低く出ることがあります。
内視鏡を行いながら実施する粘膜組織の変化検査を確認します。
血液検査上の炎症指標であるCRP、ESRなどの数値上昇、貧血などを確認します。ただし、腸に炎症があっても血液検査上の炎症数値は正常であるケースが多く、信頼度は低いです。
腸閉塞、狭窄がある場合はCT、MRI、あるいは造影剤を使用した造影術を行うことが不可欠です。痔瘻、膿瘍が発生する場合はCT、MRI、超音波などで診断・評価できます。
1. 腸内細菌叢の破壊: 大腸内視鏡を行う前に服用する腸洗浄剤は、大腸内の正常細菌叢(Microbiome)を全て洗い流すことと同等の効果があるため、大腸内の腸内細菌を破壊する可能性があります。この回復には数ヶ月かかる場合があります。
2. 腸損傷のリスク: 検査者の熟練度によっては、内視鏡が大腸に侵入する際に大腸壁を傷つけたりぶつかったりして腸壁に傷をつける可能性があり、ひどい場合は腸穿孔が発生することもあります。
3. カプセル内視鏡の限界: 飲み込んだカプセル内視鏡が消化管に引っかかり、排出されないケースがあります。
放射線曝露: 繰り返されるCT検査の場合、過度な放射線曝露が問題になることがあります。
造影剤毒性: 腸狭窄を評価するために使用される造影剤には腎毒性があります。
大腸内視鏡との一致率80%以上の
信頼性の高い生物学的指標
便中カルプロテクチンは、大腸内の炎症に関与する白血球である好中球(Neutrophil)などが分泌する生物学的指標です。腸に炎症があるとカルプロテクチンが分泌され、炎症がない場合は分泌されず、炎症の程度によって分泌量が変わるため、炎症性腸疾患の診断と追跡に多く活用されます。
多くの研究で感度93%、特異度96%程度を示す信頼できる因子です。特に大腸内視鏡との一致率が80%以上と高い信頼性を示します。（カルプロテクチン数値が悪ければ大腸内視鏡もそれだけ良くなく、カルプロテクチン数値が良ければ大腸内視鏡もそれだけ良好です。）
* ただし、大腸に炎症がなく十二指腸や小腸のみに炎症がある場合や、腸壁に炎症性浮腫が発生している場合は、カルプロテクチンの信頼度は少し下がるか、診断的価値が下がります。細菌性・ウイルス性腸炎やセリアック病、リンパ腫、食物アレルギーなどでも上昇する可能性があるため、鑑別が必要です。
血液検査の炎症数値は信頼度が低いです。実際の臨床では、腸粘膜表層の炎症物質が腸壁を突き抜けて体内に侵入し血液に影響を与えるケースは頻繁には発生しないため、内視鏡上の炎症がひどい時でも血液検査上の炎症数値は正常となることが多いです。その他、腸壁の炎症や瘻孔、痔瘻などがある場合は直接的に血液に影響を及ぼす可能性があるため、CRP、ESRなどの血液検査上の炎症数値が上昇することがあります。
感染性疾患の場合に上昇しますが、潰瘍性大腸炎やクローン病の場合は感染性疾患ではないため、正常であることが多いです。免疫抑制剤などを長期・過量服用する場合、白血球数が減少して免疫力が低下することもあります。クローン病の痔瘻、膿瘍がある場合は上昇することがあります。
感染や炎症の開始後、数時間以内に作られ血流に分泌される急性期反応物質。心臓発作、敗血症、ウイルス感染などの原因によっても上昇し、激しい運動の後にも上昇することがあります。急性期の炎症レベルを確認できます。一般的に正常値は < 0.5 mg/dL ですが、単位に違いがある可能性があるため必ず参考値を確認してください。
血液を抽出した後に安定させると、赤血球が下に沈殿しながら血漿成分と分離されますが、この際、炎症レベルに応じて赤血球表面に電荷の差が発生し、沈降速度に変化が生じます。この速度を測定した値がESRです。平均 <20mm/h が正常で、年齢・性別によって差があり、長期的な炎症状態を示します。